
von Bernd Blase
Ein Sachbuch über modernes Fehlermanagement: weg von der Null-Fehler-Religion hin zu sichtbaren, resilienten Systemen, in denen Menschen entscheiden, Technik entlastet und Organisationen wirklich lernen. Kurzbeschreibung : Das Buch zeigt, wie man Beinahe-Fehler und Drift sichtbar macht (Leading Signals wie Double-Hit-Heatmaps, Barcode-Overrides, Echo-Alarmrate), Entscheidungen mit Drei-Zimmer-Disziplin (Mode–Ursache–Folgen) strukturiert und mit der Maßnahmen-Leiter starke Systemänderungen vor Appellen priorisiert. Klassiker (Six Sigma, FMEA, Poka-Yoke) werden entdogmatisiert; Human-in-the-Loop-KI liefert Hinweise statt Urteile. Kommunikation (Closed Loop, „rote Box“); Just Culture und kleine, reversible Experimente bilden das Rückgrat – mit Beispielen aus Industrie und Klinik. Was man konkret mitnimmt (5 Punkte): Fehler früh erkennen statt spät zählen System- statt Schuldlogik Starke Maßnahmen vor Schulung/Appell Reversible Experimente mit Budgets & Rollback Governance: Eskalationswürde, klare Stop-Kriterien, Transparenz der Modelle
Maße: 21.0 x14.8 x1.1 cm
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