Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich und die Krankenkasse: Beeinflussbar über die Krankenhausabrechnungsprüfung?

Diese Studie leistet einen Einblick in die Situation der gesetzlichen Krankenversicherung vor der Einführung des morbiditätsorientieren Risikostrukturausgleichs und zeigt auf, welche Veränderungen aus der Einführung resultieren. Zusätzlich wird die Krankenhausabrechnungsprüfung der Krankenkassen unter den Aspekten der Veränderungen untersucht. Welche Chancen und Risiken ergeben sich durch die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleiches für die einzelnen Krankenkassen, beziehungsweise für die Kassenarten? Welche notwendigen Maßnahmen ergeben sich für die einzelne Krankenkasse, um am Markt bestehen zu können? Genauer genommen, wie kann die Erhebung eines Zusatzbeitrages vermieden, beziehungsweise so lange wie möglich herausgezögert werden? Welche Rolle übernimmt die Krankenhausabrechnungsprüfung unter den geänderten Rahmenbedingungen? Gibt es Möglichkeiten, die Zuweisungen durch die Krankenhausabrechnungsprüfung zu beeinflussen, ohne ein Rightcoding zu betreiben? Im ersten Kapitel werden die historischen Bedingungen, die zur Entwicklung des Risikostrukturausgleiches führten, dargelegt. Gleichzeitig begründet dies, warum ein solcher Ausgleich überhaupt notwendig ist und welche Folgen daraus resultieren. Zusätzlich wird dargelegt, wie der Risikostrukturausgleich bis einschließlich 2008 funktionierte. Das zweite Kapitel legt die Situation von dem 01.01.2009 an, unter den Bedingungen des neuen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleiches dar und diskutiert außerdem dessen Vor- und Nachteile. Zusätzlich wird in diesem Kapitel darauf eingegangen, wie groß die Anteile der Zuweisungen aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, auf der Grundlage von stationären, beziehungsweise ambulanten Diagnosen sind und welche gemeinsamen Schnittmengen zwischen diesen existieren. Dies bildet die Grundlage zu der Frage, ob und in welcher Höhe die Zuweisungen aus dem morbiditätsorientieren Risikostrukturausgleich potenziell durch die Krankenhausabrechnungsprüfung beeinflusst werden können. Im dritten Kapitel wird die Krankenhausabrechnungsprüfung unter Morbi-RSA-Gesichtspunkten untersucht. Des Weiteren wird geprüft, inwieweit die Krankenhausabrechnungsprüfung ein steuerungsrelevantes Instrument unter Morbi-RSA-Bedingungen sein kann. Dies wird zusätzlich unter dem Aspekt der Substitution mit ambulanten Diagnosen betrachtet. Der letzte Teil dieses Kapitels befasst sich damit, ob offizielle Kodierrichtlinien, Kodierempfehlungen der SEG 4, beziehungsweise Kommentierungen der FoKA unter Morbi-RSA-Bedingungen genutzt werden können, um eine positive Wirkung auf die Einnahmen- und Ausgabensituation der einzelnen Krankenkassen zu erreichen.